入力フォームに必要事項を入力してご応募ください。
※個人情報は適正に管理し、本賞に関する連絡のみに使用します。

■応募者■

お名前（漢字）
ふりがな（ひらがな）
ご所属
郵便番号（半角数字で）
〒 -
（例：150-0041）
住所
（例：渋谷区神南1-4-1）
電話番号（半角数字で）
- -
（例：03-3476-5955）
メールアドレス（半角英数字で）
※ ご連絡のメールは長文になることもございますので、携帯電話のメールアドレスはお避けください。

 

■取り組みについて■

団体（または活動）の名称
代表者のお名前
郵便番号（半角数字で）
〒 -
（例：150-0041）
所在地
（例：渋谷区神南1-4-1）
建物名など
連絡先（電話番号）
- -
（例：03-3476-5955）
ホームページ
活動について
活動開始年度：

主な活動地域：

具体的な活動内容をお書きください：
認知症当事者の声をもとに、当事者が一緒にどのように活動していますか
（活動を通じて当事者にどのような変化があったか、当事者の⽣の声も教えてください）：

活動の広がり（当事者の参画の広がり、地域や他分野とのつながりの広がりなどを具体的に）：
[添付資料]

×

※ 入力事項以外に、活動内容が分かる資料（活動報告や新聞記事など）があれば添付してください。ファイル形式は、pdf か jpg のいずれかでお願いします。
※ 添付資料が2点以上になる場合や、サイズが2MBを超える場合は、一旦送信いただいた後に届く「自動返信メール」に添付して返信してください。

 

■賞罰歴■

表彰歴の有無 ※今回応募の活動に対する受賞
表彰歴が「有」の場合、受賞した「年度」、「賞名」、「賞の主催者」をお書きください。
処罰歴・その他特記事項の有無
「有」の場合、「処罰等を受けた年月」、「事由」をお書きください。

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