第5回「認知症とともに生きるまち大賞」応募フォーム 入力フォームに必要事項を入力してご応募ください。 ※個人情報は適正に管理し、本賞に関する連絡のみに使用します。 ■応募者■ お名前(漢字) ふりがな(ひらがな) ご所属 郵便番号(半角数字で) 〒 - (例:150-0041) 住所 (例:渋谷区神南1-4-1) 電話番号(半角数字で) - - (例:03-3476-5955) メールアドレス(半角英数字で) ※ ご連絡のメールは長文になることもございますので、携帯電話のメールアドレスはお避けください。 ■応募事例■ 団体(または活動)の名称 代表者のお名前 所在地 (例:渋谷区神南1-4-1) 建物名など 連絡先(電話番号) - - (例:03-3476-5955) ホームページ 活動について 活動開始年度: 主な活動地域: 具体的な活動内容をお書きください: 認知症当事者の声をもとに、当事者が一緒にどのように活動していますか (活動を通じて当事者にどのような変化があったか、当事者の⽣の声も教えてください): 活動の広がり(当事者の参画の広がり、地域や他分野とのつながりの広がりなどを具体的に): [添付資料] あり × ※ 入力事項以外に、活動内容が分かる資料(活動報告や新聞記事など)があれば添付してください。ファイル形式は、pdf か jpg のいずれかでお願いします。 ※ 添付資料が2点以上になる場合や、サイズが2MBを超える場合は、一旦送信いただいた後に届く「自動返信メール」に添付して返信してください。