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■応募者■

お名前(漢字)
ふりがな(ひらがな)
ご所属
郵便番号(半角数字で)
-
(例:150-0041)
住所
(例:渋谷区神南1-4-1)
電話番号(半角数字で)
- -
(例:03-3476-5955)
メールアドレス(半角英数字で)
※ ご連絡のメールは長文になることもございますので、携帯電話のメールアドレスはお避けください。

 

■応募事例■

団体(または活動)の名称
代表者のお名前
所在地
(例:渋谷区神南1-4-1)
建物名など
連絡先(電話番号)
- -
(例:03-3476-5955)
ホームページ
活動について
活動開始年度:
主な活動地域:
具体的な活動内容をお書きください:
認知症当事者の声をもとに当事者と一緒に、どのように活動していますか:
活動の広がり(地域や他分野とどのように連携しているか):
[添付資料]

×

※ 入力事項以外に、活動内容が分かる資料(活動報告や新聞記事など)があれば添付してください。ファイル形式は、pdf か jpg のいずれかでお願いします。
※ 添付資料が2点以上になる場合や、サイズが2MBを超える場合は、一旦送信いただいた後に届く「自動返信メール」に添付して返信してください。