2023年7月9日(日曜)開催予定のフォーラムに参加を希望される方は、この入力フォームに必要事項を入力してお申し込みください。
※申し込みはお一人ずつ必要です。（ご同行の方がいらっしゃる場合も、それぞれお申し込みください。）
※入力された個人情報は適切に管理し、本フォーラムについての連絡のみに使用いたします。

参加形態　※以下を選択してください
（荒天などの影響により、【会場参加型】を取り止める場合があります。【会場参加型】を選択した場合も、変更の手続きなく【オンライン参加型】で視聴いただけます。）
お名前(漢字)
ふりがな(ひらがな)
郵便番号(半角数字で)
〒 -
（例：150-0041 *海外在住の方は000-0000とご記入ください。）
お住まいの都道府県
（海外在住の方は【---】を選択してください。）
住所(市区町村以下)
（例：渋谷区神南１−４−１）
建物名など
電話番号(半角数字で)
- -
（例：03-3476-5955）
メールアドレス(半角英数字で)
メールアドレス(確認)
もの忘れを感じた時にどのような対策をとるかお聞かせください。（任意）
※フォーラム内で一部をご紹介する場合があります。その際、事前に断りなくお名前をご紹介することはありません。
（400字以内でご記入ください。）




●「申し込み完了メール」（自動返信）をお送りいたします。
●受信拒否設定などの影響によりメールが届かない場合があります。［npwo.or.jp］からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定の確認をお願いいたします。
●フリーメールアドレスで申し込まれた場合は、こちらからお送りするメールを受信できないことがあります。

問い合わせ：NHK厚生文化事業団「認知症フォーラム」係
電話 03-5728-6633 (平日 午前10時～午後5時)
メール event5@npwo.or.jp
※件名に「認知症フォーラム」と入れてお問い合わせください。

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