6月4日(土曜日)開催のNHKハートフォーラム「虐待の傷を乗り越えて~18歳まで自宅で軟禁されていた私から~」に参加を希望される方は、この入力フォームに必要事項を記入してお申し込みください。
※申し込みいただいた方には、すぐに「受付確認メール」を返信します。「受付確認メール」が届かない場合は、記入いただいたメールアドレスが間違っているか、返信メールが迷惑メールとなっている可能性がありますのでご確認ください。
※以下の場合、ご連絡事項欄にご記入をお願いいたします。
・車いすをご利用の場合。
・その他、特定の対応が必要な場合もご相談ください。

お名前(漢字)
ふりがな(ひらがな)



お住まいの都道府県
住所(市区町村まで)
(例:渋谷区)

電話番号(半角数字で)
- -
(例:03-3476-5955)
メールアドレス(半角英数字で)


ご連絡事項
車いすをご利用の場合や、その他、特定の対応が必要な場合お書きください。

ページトップへ