★認知症とともに生きるまちへ！地域ミーティング（10/31 港区）参加申し込み 参加を希望される方は、この入力フォームに必要事項を入力してお申し込みください。 ※申し込みはお1人ずつ必要です。（ご同行の方がいらっしゃる場合も、それぞれお申し込みください。） ※申し込みが定員（100名）を超えた場合、抽選となります。参加者の決定については、締め切り後にメールまたは郵便でお伝えします。 お名前(漢字) おなまえ(ひらがな) 年齢 —以下から選択してください—10代以下20代30代40代50代60代70代80代以上 港区内在住・在勤・在学またはテーマに関心のある方 港区内在住在勤在学テーマに関心のある方 お住まいの都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 （海外在住の方は【---】を選択してください。） 住所(市区町村以下) （例：渋谷区神南１−４−１） 建物名など 立場（複数回答可） 認知症当事者当事者の家族当事者の友人・知人行政関係者医療関係者福祉関係者施設職員看護師ケアマネージャー社協職員学生その他 その他を選択した方は具体的にお教えください。（任意） メールアドレス(半角英数字で) メールアドレス（確認） 電話番号(半角数字で) ※自動返信メールが不達の場合、連絡させていただくことがあります。 ご連絡事項（託児や手話通訳が必要な方はその旨をお書きください） 【注意事項】（必ずご確認ください） お申し込みが定員以上になった場合、抽選となります。10月22日（火曜）までに登録されたメールアドレスに結果をご連絡いたします。 当選された方には、入場に必要な個別の入場者ＩＤ番号等が入った【参加証】をメールでお送りします。当日、受付で画面かプリアントアウトしたものをご提示ください。 「申し込み完了メール」が届かない場合は、事務局にご連絡ください。 受信拒否設定などの影響によりメールが届かない場合があります。[npwo.or.jp] からのメールを受信できるよう、あらかじめ設定の確認をお願いいたします。 フリーメールアドレスで申し込まれた場合は、こちらからお送りするメールを受信できないことがあります。メールが届かない場合は、下記問い合わせ先までご連絡ください。 個人情報は、適切に管理し、フォーラムに関するお知らせと取材以外の目的で使用することはありません。 詳しくはこちらのページをご覧ください。（NHK厚生文化事業団・個人情報保護方針） 問い合わせ：NHK厚生文化事業団「地域ミーティング」係 電話 03-3476-5955（平日 午前10時～午後5時） メール nhkh14@npwo.or.jp 参加申し込みが完了しました この度は、お申し込みいただきありがとうございます。 ご登録いただいたメールアドレスに、申し込み完了メール(自動返信)をお送りしました。 申し込み完了メールが届かなかった場合、「受信拒否設定になっている」「メールアドレスの入力が間違っている」などの可能性がありますので、以下までお問い合わせください。 問い合わせ：NHK厚生文化事業団「地域ミーティング」係 電話 03-3476-5955（平日 午前10時～午後6時） メール nhkh14@npwo.or.jp NHK HEARTSが行うイベント情報やNHKグループの福祉番組の情報などを定期的にお届けするメールマガジン「ハーツ・レター」の配信をしています。 ご登録をご希望の方はボタンをクリックしてください。
