03/28「私たちは2030年にSDGsを達成できるのか!?~『誰ひとり取り残さない社会』を発達障害と認知症を例に考える~」参加申込フォーム 2021年3月28日(日曜日)開催予定のライブ配信フォーラムに参加を希望される方は、この入力フォームに必要事項を入力してお申し込みください。 お名前(漢字) ふりがな(ひらがな) 年齢 所属団体(所属している団体があれば記入してください) 郵便番号(半角数字で) 〒 - (例:150-0041 *海外在住の方は000-0000とご記入ください) お住まいの都道府県 --- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 (海外在住の方は【---】を選択してください) 住所(市区町村以下) (例:渋谷区神南1−4−1) 建物名など 電話番号(半角数字で) - - (例:03-3476-5955) メールアドレス(半角英数字で) メールアドレス(確認) 当日使用予定の端末 --- ノートパソコン デスクトップパソコン スマートフォン タブレット その他・わからない 当日使用予定の回線 --- 光回線(有線) 光回線(Wi-fi) ADSL 3G/4G/LTE回線 その他・わからない ニックネーム フォーラムの中でメッセージや質問などをご紹介する場合があります。その際はニックネームでご紹介します。本名や実在する個人名/商品名等はご遠慮ください。最小2文字以上、最大で12文字まででお願いします。 メッセージや質問など 今回は、子どもから大人まで多くの人が生きづらさを感じている「発達障害」と、誰もが当事者となり得る「認知症」を例に、「誰ひとり取り残さない」社会を考えます。そのために必要だと感じることや課題、聞きたいことや疑問に思っていることなど、メッセージや質問、ご意見などをお寄せください。また、「誰ひとり取り残さない」を実感した瞬間や場面など実体験もお待ちしております。いただいたメッセージは編集してフォーラム内でご紹介する場合があります。当日のフォーラム中にも随時募集し、ご紹介しながらフォーラムを進めていきます。 自由回答(120字以内) ■注意事項(申込前にお読みください) 申し込みいただいた方には「受付確認メール」を返信いたします。 参加申込の方のみ閲覧可能なホームページのアドレスとパスワード等を3月26日までにメールでご連絡します。 新型コロナウイルスの感染状況の影響等によりイベントを中止する場合があります。その場合、他のフォーラムへの振替はございませんので、何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。また、事情により出演者や演出を変更する場合があります。 メール受信拒否設定等をされている方は、あらかじめ npwo.or.jp からのメールを受信できるよう、設定の変更をお願いします。また、フリーメールアドレスで申し込まれた場合は、こちらからお送りするメールを受信できないことがあります。お問い合わせは下記までお願いします。 記入された項目の内容、お住まいの地域、年齢など、フォーラムやホームページなどで、ニックネームとともにご紹介する場合があります。その際、内容が変わらない程度にまとめさせていただくことがあります。 取材のために、担当者がメールや電話で、連絡をとらせていただく場合があります。 おところや電話番号など個人にかかわる情報がフォーラムに関わること以外に使われることはありません。 問い合わせ NHK厚生文化事業団 事業部 メール event4@npwo.or.jp 電話 03-3476-5955 (平日10時~17時)